Clindamycyna: rosnąca oporność i nieuzasadnione przepisywanie

Czy antibioticzne zagrożenie jest coraz poważniejsze?

Stosowanie clindamycyny w dużym systemie opieki zdrowotnej o charakterze wojskowym budzi coraz większe obawy ze względu na rosnącą oporność bakterii i związane z nią potencjalne ryzyko. Badanie retrospektywne przeprowadzone w 2023 roku w wojskowym systemie opieki zdrowotnej ujawniło niepokojące wzorce przepisywania tego antybiotyku, wskazując na konieczność wdrożenia bardziej efektywnych strategii antybiotykosterowania.

Clindamycyna, należąca do grupy linkozamidów, działa poprzez blokowanie rybosomu 50S bakterii gram-dodatnich i beztlenowych. Historycznie była zalecana w leczeniu zakażeń MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) oraz infekcji skóry i tkanek miękkich, szczególnie u pacjentów z alergią na beta-laktamy. Jednak w ostatnich latach obserwuje się wzrost oporności bakterii na ten antybiotyk oraz zwiększoną świadomość jego związku z zakażeniami Clostridioides difficile. W odpowiedzi na te zagrożenia, liczne organizacje, w tym Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne, zaktualizowały swoje wytyczne, ograniczając zalecenia stosowania clindamycyny, np. w profilaktyce podczas zabiegów stomatologicznych.

Czy analiza statystyczna budzi niepokój?

W analizowanym systemie opieki zdrowotnej clindamycyna wykazuje skuteczność przeciwko MRSA na poziomie niższym niż 60%, co skłoniło lokalny komitet antybiotykosterowania do wprowadzenia wytycznych klinicznych niezalecających jej stosowania w warunkach ambulatoryjnych. Mimo to, liczba recept na clindamycynę pozostaje znacząca, choć od 2018 roku obserwuje się tendencję spadkową. W badaniu przeanalizowano 1046 recept wypisanych dla 972 pacjentów przez 491 klinicystów, co pozwoliło zidentyfikować czynniki związane z przepisywaniem tego antybiotyku.

Analiza demograficzna pacjentów wykazała, że 44,9% stanowili mężczyźni, a mediana wieku wynosiła 48 lat. Mediana czasu trwania terapii clindamycyną wynosiła 7 dni. Co istotne, 58,5% recept zostało wypisanych dla pacjentów bez udokumentowanej alergii na beta-laktamy, co sugeruje potencjalnie nieuzasadnione zastosowanie tego antybiotyku. Większość recept (76,6%) pochodziła z systemu wojskowej opieki zdrowotnej, a pozostałe 23,4% zostało przepisanych przez zewnętrznych klinicystów.

Dlaczego niektórzy preskrybenci dominują w przepisywaniu?

Szczególnie interesującym odkryciem było to, że zaledwie 10 klinicystów (1,9% wszystkich przepisujących) odpowiadało za 18,1% wszystkich recept na clindamycynę. Wśród tych wysokowolumenowych preskrybentów znaleźli się lekarze oddziału ratunkowego, specjalności chirurgicznych oraz podstawowej opieki zdrowotnej. Tylko jeden z nich był związany z programem kształcenia medycznego. W tej grupie 68,8% recept wypisano pacjentom bez znanej alergii na beta-laktamy. Tych dziesięciu klinicystów obejmowało czterech lekarzy, pięciu asystentów lekarzy i jedną pielęgniarkę z uprawnieniami do przepisywania leków. Siedmiu z nich było cywilnymi pracownikami wojska, a trzech pełniło czynną służbę wojskową.

Analiza według specjalności wykazała, że 45,4% recept w systemie wojskowym pochodziło od lekarzy medycyny ratunkowej, a 14,9% od chirurgów i podspecjalności chirurgicznych. Wśród specjalności chirurgicznych dominowały chirurgia plastyczna (4,9%), otolaryngologia (2,9%) i ortopedia (2,4%). Choć tylko 8% recept w systemie wojskowym pochodziło od stomatologów, to aż 56,3% recept z zewnątrz systemu wypisali właśnie dentyści. Tylko 0,2% recept pochodziło od specjalistów chorób zakaźnych.

Czy wskazania diagnostyczne wpływają na wybór antybiotyku?

Badanie wykazało istotne różnice w przepisywaniu clindamycyny w zależności od wskazań diagnostycznych i obecności alergii na beta-laktamy. U pacjentów z alergią na beta-laktamy antybiotyk ten był częściej przepisywany w przypadkach stomatologicznych (p<0,0001), zapalenia gardła (p=0,03) i profilaktyki pooperacyjnej (p<0,0001). Natomiast u pacjentów bez alergii clindamycyna była częściej stosowana w przypadkach infekcji skóry i tkanek miękkich (p<0,0001), zakażeń ginekologicznych (p=0,01) oraz w przypadkach o nieznanej etiologii (p=0,01).

Jakie interwencje mogą poprawić antybiotykosterowanie?

Wyniki badania wskazują na potrzebę wielokierunkowego podejścia do ograniczenia nieuzasadnionego stosowania clindamycyny. Jednym z kluczowych obszarów interwencji jest wdrożenie programów usuwania etykiet alergii na beta-laktamy (“de-labeling”), ponieważ wiele zgłaszanych alergii dotyczy pacjentów niskiego ryzyka, u których możliwe byłoby bezpieczne ponowne wprowadzenie tych antybiotyków. Wcześniejsze badania wykazały, że pacjenci hospitalizowani z udokumentowaną alergią na penicylinę częściej otrzymują clindamycynę i mają dłuższe pobyty w szpitalu, co podkreśla znaczenie właściwej diagnostyki alergii. Badania pokazują również, że zgłaszana alergia na penicylinę jest związana z wyższym ryzykiem zakażenia miejsca operowanego.

Innym istotnym kierunkiem działań jest ukierunkowanie interwencji edukacyjnych na wysokowolumenowych preskrybentów oraz specjalności, które najczęściej przepisują clindamycynę. Szczególną uwagę należy zwrócić na oddziały ratunkowe, chirurgię plastyczną oraz stomatologię. Lokalne wytyczne kliniczne zalecają stosowanie trimetoprimu/sulfametoksazolu lub doksycykliny jako leków pierwszego wyboru w przypadku ropnego zapalenia tkanki łącznej, nie wspominając o fluorochinolonach ani clindamycynie.

Analiza wskazań diagnostycznych wykazała, że znaczna liczba recept była przepisywana pacjentom w klinice leczenia oparzeń bez odnotowania konkretnych obaw dotyczących infekcji. Dodatkowo, chirurgia plastyczna została zidentyfikowana jako specjalność, dla której interwencja może okazać się cenna, ponieważ nadal występuje znaczna liczba przypadków pooperacyjnego stosowania clindamycyny. Te obszary stanowią istotne możliwości dla interwencji antybiotykosterujących.

Co mówią ograniczenia badania i wnioski z analizy?

Warto zauważyć, że w analizowanym systemie opieki zdrowotnej nowsze tetracykliny i linezolid są obecnie na ograniczonej liście leków i wymagają zatwierdzenia przez specjalistów chorób zakaźnych, podczas gdy clindamycyna nie podlega takim ograniczeniom. Pełne możliwości stomatologiczne, wraz ze specjalizacjami stomatologicznymi i podyplomowym kształceniem stomatologicznym, są dostępne na terenie bazy wojskowej.

Badanie to ma kilka ograniczeń, w tym brak możliwości zastosowania kryteriów adekwatności dla wszystkich recept na clindamycynę oraz ograniczony dostęp do dokumentacji medycznej pacjentów spoza systemu wojskowego. Nie dysponowano również danymi dotyczącymi liczby diagnoz oraz procedur wykonywanych na terenie bazy wojskowej i poza nią, co mogłoby dostarczyć informacji o częstości przepisywania antybiotyków. Ponadto, nie jest obecnie jasne, ilu świadczeniodawców jest świadomych istnienia lokalnych wytycznych klinicznych.

Podsumowując, badanie to dostarcza cennych informacji o praktykach przepisywania clindamycyny w dużym systemie opieki wojskowej i wskazuje na obszary, które należy uwzględnić w przyszłych interwencjach mających na celu zmniejszenie nieuzasadnionego stosowania tego antybiotyku. Ponad połowa recept na clindamycynę w tym systemie opieki zdrowotnej została wypisana pacjentom bez znanej alergii na beta-laktamy. Proporcja recept na clindamycynę u pacjentów z alergią na beta-laktamy różniła się w zależności od wskazania diagnostycznego. Warto również zauważyć, że nieproporcjonalnie duża liczba recept mogła być przypisana niewielkiej liczbie lekarzy przepisujących duże ilości, co sugeruje, że staranne ukierunkowanie interwencji edukacyjnych może okazać się bardziej skuteczne. Te ustalenia mogą przyczynić się do poprawy wyników leczenia i zmniejszenia ryzyka rozwoju oporności bakteryjnej.

Podsumowanie

Badanie retrospektywne przeprowadzone w 2023 roku w wojskowym systemie opieki zdrowotnej ujawniło niepokojące wzorce przepisywania clindamycyny, antybiotyku z grupy linkozamidów, który traci na skuteczności wobec rosnącej oporności bakterii. Analiza 1046 recept wypisanych przez 491 klinicystów wykazała, że skuteczność clindamycyny przeciwko MRSA spadła poniżej 60 procent, a mimo lokalnych wytycznych niezalecających jej stosowania w warunkach ambulatoryjnych, antybiotyk ten jest nadal często przepisywany. Szczególnie niepokojący jest fakt, że 58,5 procent recept wystawiono pacjentom bez udokumentowanej alergii na beta-laktamy, co sugeruje nieuzasadnione zastosowanie tego leku. Badanie zidentyfikowało grupę zaledwie dziesięciu klinicystów odpowiedzialnych za 18,1 procent wszystkich recept, wśród których dominowali lekarze oddziałów ratunkowych i specjalności chirurgicznych. Najwięcej recept pochodziło od lekarzy medycyny ratunkowej, chirurgów oraz stomatologów, przy czym w przypadku pacjentów bez alergii clindamycyna była najczęściej stosowana w infekcjach skóry i tkanek miękkich. Badacze podkreślają konieczność wdrożenia wielokierunkowych interwencji, w tym programów usuwania błędnych etykiet alergii na beta-laktamy oraz ukierunkowanych działań edukacyjnych dla wysokowolumenowych preskrybentów. Szczególną uwagę należy zwrócić na oddziały ratunkowe, chirurgię plastyczną i stomatologię, gdzie lokalne wytyczne zalecają stosowanie trimetoprimu z sulfametoksazolem lub doksycykliny jako leków pierwszego wyboru. Wyniki analizy wskazują, że staranne ukierunkowanie interwencji edukacyjnych na niewielką grupę lekarzy przepisujących duże ilości clindamycyny może okazać się bardziej skuteczne niż szerokie programy edukacyjne i przyczynić się do poprawy wyników leczenia oraz zmniejszenia ryzyka rozwoju oporności bakteryjnej.